Редакция 3.7, действует с 4 октября 2026
Подписывается на бумаге на площадке до начала первого дня программы.
Программа: __________________________________ Даты: ______________________
Я, ________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество полностью), подтверждаю следующее.
1. Мне разъяснено и понятно, что программа является групповой программой личностного развития. Она не является медицинской, психиатрической или психотерапевтической помощью, не заменяет наблюдение и лечение у врача и не предназначена для лечения психических расстройств.
2. Мне разъяснён характер программы: длинные дни, эмоционально интенсивные групповые упражнения, работа с личным опытом, включая воспоминания детства и тяжёлые жизненные события.
3. Мне разъяснено, что во время программы и в течение нескольких недель после неё возможны сильные эмоциональные реакции, усталость, нарушения сна, обострение переживаний и перемены настроения. Я понимаю, что при таком состоянии мне следует обратиться к команде, а при остром состоянии к врачу или в экстренные службы.
4. Мне разъяснены мои права: не отвечать на вопрос, не выполнять упражнение, остановить упражнение, сделать паузу, покинуть программу в любой момент без объяснения причин. Никто не вправе принуждать меня к участию.
5. Я прочитал(а) документ «Кому программа не подходит» и Правила участия и обязуюсь их соблюдать. На вопросы анкеты я ответил(а) достоверно и полно. Я понимаю, что недостоверные ответы и сокрытие обстоятельств, о которых спрашивает анкета, являются нарушением правил пользования услугой, и что за вред, возникший вследствие такого нарушения, организатор не отвечает в случаях, установленных законом (ст. 1098 ГК РФ).
6. Если моё состояние или обстоятельства, о которых спрашивает анкета, изменятся в ходе программы, я сообщу об этом команде.
7. Я не нахожусь в состоянии алкогольного или наркотического опьянения и обязуюсь не употреблять алкоголь и наркотические вещества в дни программы.
8. Решения в своей жизни во время и после программы я принимаю самостоятельно. Содержание программы не является предписанием совершить какое-либо действие.
9. Я согласен(на) с тем, что при моём остром состоянии команда вправе приостановить моё участие, вызвать скорую помощь и сообщить о ситуации лицу для экстренной связи: ____________________________________________________________ (фамилия, имя, телефон, кем приходится). Я подтверждаю, что это лицо не возражает против передачи его контактных данных организатору для этой цели.
10. Я получил(а) «Памятку после программы» с рекомендациями и контактами экстренной помощи.
11. Если я наблюдаюсь у врача-психиатра или врача-психотерапевта либо принимаю психотропные препараты, я указал(а) это в анкете и, если это требуется, представил(а) заключение лечащего врача о возможности участия. Я понимаю, что несообщение этих сведений является нарушением правил пользования услугой с последствиями, указанными в пункте 5.
12. Я понимаю, что сам(а) отвечаю за свои действия на программе и за вред, который могу причинить другим участникам, команде или имуществу площадки.
13. Решение об участии принято мной добровольно, без давления, после ознакомления с настоящим документом. У меня была возможность задать вопросы, и я получил(а) ответы.
Дата: __________________ Подпись участника: __________________ / ______________________________ (расшифровка)
Принял (администратор потока): ________________________________________ (фамилия, имя, отчество, подпись, дата)