Анкета-скрининг противопоказаний

Заполняется на бумаге на площадке до начала первого дня программы, после подписания согласия на обработку сведений о здоровье.

Программа: __________________________________ Даты: ______________________

Фамилия, имя, отчество: ____________________________________________________________

Эта анкета не является медицинским обследованием и не ставит диагноз. Её цель - убедиться, что участие в эмоционально интенсивных групповых упражнениях безопасно для вас. Отвечайте честно и полно. Достоверные ответы входят в правила пользования услугой: за вред, возникший из-за недостоверных ответов или сокрытия обстоятельств, о которых спрашивает анкета, организатор не отвечает в случаях, установленных законом (ст. 1098 ГК РФ).

Вопросы

На каждый вопрос ответьте «да» или «нет». Подробности раскрывать не нужно.

1. Наблюдаетесь ли вы в настоящее время у психиатра или психотерапевта, состоите ли на диспансерном учёте?
2. Проходите ли лечение по поводу депрессии, тревожного расстройства, ПТСР или иного психического расстройства?
3. Были ли у вас в течение последних 12 месяцев мысли о причинении себе вреда или суицидальные мысли?
4. Принимаете ли вы в настоящее время антидепрессанты, транквилизаторы или иные психотропные препараты?
5. Переносили ли вы когда-либо психотический эпизод (потеря связи с реальностью, галлюцинации)?
6. Страдаете ли вы эпилепсией или иным неврологическим заболеванием с риском приступов при сильном стрессе?
7. Есть ли у вас диагностированное сердечно-сосудистое заболевание, требующее ограничения физических или эмоциональных нагрузок?
8. Беременны ли вы в настоящее время?
9. Переживаете ли вы в последние 1-2 месяца острое горе, развод, увольнение или иное острое кризисное событие?
10. Находитесь ли вы под ограничением дееспособности по решению суда?
11. Есть ли у вас хроническое заболевание или состояние, о котором вы хотели бы отдельно предупредить организаторов перед тренингом?

Подтверждение

Я подтверждаю, что ответил(а) на вопросы анкеты достоверно и полно и сообщу команде, если обстоятельства изменятся в ходе программы.

Дата: __________________ Подпись участника: __________________ / ______________________________ (расшифровка)

Справка врача

Если для участия требуется справка врача, ведущий или администратор фиксирует факт её предоставления, дату и выдавшее учреждение. Содержание справки они не оценивают и не принимают решение вопреки заключению врача или при его отсутствии.

Письменное решение о допуске

Заполняется, если ответы анкеты указывают на фактор риска.

Я, ________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество), уведомлен(а), что мой ответ на вопрос(ы) анкеты № __________ свидетельствует о факторе риска: ____________________________________________________________. Мне разъяснён характер практик программы «Свобода быть»: интенсивные эмоциональные, дыхательные и групповые упражнения. Я предоставил(а) организаторам справку от __________________________________________________ (врач, учреждение, дата) и (или) ознакомлен(а) с перечнем исключённых или изменённых для меня упражнений. Я принимаю решение об участии добровольно, осознавая риски, связанные с указанным фактором.

Дата: __________________ Подпись участника: __________________

Документы принял к сведению (ведущий или администратор): ________________________________________ (фамилия, имя, отчество, подпись)